Segnalazione Mancato Infortunio

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DATA EVENTO *

AREA REPARTO

COSA È SUCCESSO (Breve descrizione utile a capire l'accaduto)? *

QUANTE PERSONE sono state coinvolte nell’evento?

Che TIPO DI INFORTUNIO sarebbe potuto accadere?

SUGGERIMENTI SULLA POSSIBILE GESTIONE del caso, per evitare che possa accadere nuovamente *

NOMINATIVO di chi ha effettuato la presente segnalazione (facoltativo)

Carica eventuali foto e/o altra documentazione

Accetto il trattamento dei dati (Vedi informativa) *