Signalement de quasi-accident

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DATE DE L’ÉVÉNEMENT *

SECTEUR

QUE S’EST-IL PRODUIT (description succincte pour comprendre l’événement) ? *

COMBIEN DE PERSONNES ont été concernées par l’événement ?

Quel TYPE D’ACCIDENT aurait pu se produire ?

SUGGESTIONS SUR LA GESTION POTENTIELLE du cas, pour éviter qu’il ne se reproduise *

NOM de la personne qui a effectué ce signalement (facultatif)

Télécharger des photos et/ou tout autre documentation

Je consens au traitement des données (Voir la déclaration de confidentialité) *

Signalement d'un accident évité